• Januar 2006

    Die Zeiten, in denen Krankenversicherungen sämtliche Kosten anstandslos erstattet haben, sind lange vorbei. Dies gilt nicht für die gesetzliche, sondern auch für die private Krankenversicherung. Je nachdem, welchen Versicherungsschutz der Einzelne genießt, sind unterschiedliche Verfahrensschritte einzuhalten.

    Gesetzliche Krankenversicherung:
    Ob Kuren, Behandlungskosten, Hilfs - oder Heilmittel, die gesetzlichen Krankenversicherungen sind zurückhaltend mit der Kostenübernahmeerklärung. Wie soll sich ein Versicherter also verhalten, wenn seine Krankenkasse einen entsprechenden Antrag abgelehnt hat?

    Zunächst besteht die Möglichkeit, gegen den Ablehnungsbescheid der Krankenkassen, wenn er rechtlich einen sog. Verwaltungsakt darstellt, Widerspruch zu erheben. Ab Zugang des Bescheides läuft die sog. Monatsfrist. Es ist also auf die fristgemäße Einlegung des Widerspruchs zu achten. Einzelheiten ergeben sich aus der Rechtsbehelfsbelehrung. Fehlt diese, gilt die Monatsfrist nicht.

    In dem Widerspruch ist der geltend gemachte Anspruch detailliert zu begründen, ggf. durch Vorlage ärztlicher Atteste.
    Die Entscheidung, ob der Widerspruch Erfolg hat ,obliegt dem so genannten Widerspruchsausschuss. Wird dem Widerspruch nicht abgeholfen, besteht die Möglichkeit, Klage vor dem Sozialgericht zu erheben. Versicherte zahlen für dieses Verfahren keine Gerichtskosten. Alternativ besteht auch die Möglichkeit, Beschwerde beim Bundesversicherungsamt, der Aufsichtsbehörde der Krankenkassen, zu erheben.

    Generell lässt sich sagen, dass über Erfolg oder Misserfolg der Klage im Einzelfall nach Einholung eines Gutachtens, das heißt, dass die Übernahme von Kosten zumeist auf Grundlage eines Gutachtens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung entschieden wird. Je nach Ausfall des Gutachtens fällt die Entscheidung des Widerspruchsausschusses.
    Die Entscheidung des Widerspruchsausschusses wird in einem so genannten Widerspruchsbescheid dem Versicherten mitgeteilt. Ab Zustellung dieses Bescheides läuft wiederum eine Monatsfrist. Auch hier ist auf die fristgerechte Einlegung der Klage zu achten.

    Mit der Klage ist der geltend gemachte Anspruch wiederum genau zu begründen, die erforderlichen Unterlagen sind beizufügen. Spätestens zu diesem Zeitpunkt empfiehlt sich die Inanspruchnahme anwaltlicher Hilfe.


    Private Krankenversicherung:
    Auch private Krankenversicherungen prüfen zunehmend kritisch, ob alle eingereichten Rechnungen zu erstatten sind. Gerade im Bereich der alternativen Heilmethoden, neuartiger Behandlungsmethoden und sehr teuren Therapien, finden zunehmend Kürzungen statt.
    Generelle Aussagen zu der Frage, was private Krankenversicherungen in welchem Umfang erstatten müssen, sind schon deshalb nicht möglich, weil sich der Leistungsanspruch maßgebend am jeweiligen Versicherungsvertrag bzw. Versicherungsumfang orientiert.
    Anders als die gesetzlichen Krankenversicherungen gibt es keinen gesetzlichen Leistungskatalog, an dem sich zu orientieren wäre.

    Im Gegensatz zu gesetzlich versicherten Patienten müssen privat Versicherte keinen Widerspruch erheben. Sie wenden sich mit einem formlosen Schreiben an ihre private Krankenversicherung und begründen, warum der Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Kosten besteht. Auch hier empfiehlt sich, ärztliche Bescheinigungen und oder Stellungnahmen beizufügen. Ist eine Krankenversicherung weiterhin nicht bereit, die geltend gemachten Kosten zu erstatten, kann Klage erhoben werden. Zuständig ist nicht das Sozialgericht; zuständig ist vielmehr je nach Streitwert das Amts- oder Landgericht.
    Amtsgerichte entscheiden bis zu einem Anspruch von 5000€.
    Sollte wegen der Höhe des geltend gemachten Anspruchs das Landgericht zuständig sein, muss sich der privat Versicherte durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen: vor den Landgerichten herrscht Anwaltszwang.
    Im Gegensatz zu den gesetzlichen Krankenversicherungen entscheiden die privaten Krankenversicherungen zumeist auf Grundlage einer Stellungnahme ihrer beratenden Ärzte. Diese, zumeist bei den privaten Krankenversicherungen angestellt, sind für eine sehr restriktive Auslegung des Begriffs der medizinischen Notwendigkeit bekannt.
    Zumeist wird daher die ablehnende Haltung bis zu einer Entscheidung des Gerichts beibehalten.

    Ablauf des Verfahrens:
    Unabhängig davon, ob eine private oder eine gesetzliche Krankenversicherung auf Zahlung oder Kostenübernahme verklagt wird, gestaltet sich der Verfahrensablauf nahezu identisch. Nach Eingang der Klageschrift und der Klagerwiderung der Gegenseite, wird zumeist ein Beweisbeschluss des Gerichts gefasst, in dem die zu klärenden medizinischen Fragen einem Sachverständigen vorgelegt werden. Von dem Ergebnis des Gutachtens hängt die Entscheidung des Gerichts ab.
    Zumeist geht es dabei um die Frage, ob die durchgeführte Behandlung oder die Verordnung eines bestimmten Präparats medizinisch indiziert, das heißt notwendig gewesen ist. Dazu sollte man wissen, dass die Therapie grundsätzlich im Ermessen des Arztes liegt.
    Die Frage der medizinischen Notwendigkeit muss ohnehin den behandelnden Ärzten überlassen bleiben. Ihnen ist dabei ein Ermessensspielraum eingeräumt, da es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff handelt (vgl. AG München U. v. 25.04.1991 - 171 C 671/91).
    So ist bereits entschieden worden, dass die medizinische Notwendigkeit in aller Regel gegeben sein wird:
    „Eine Heilbehandlung ist dann als medizinisch notwendig anzusehen, wenn die Entscheidung des behandelnden bzw. einweisenden Arztes, bestimmte Heilmaßnahmen für notwendig zu erachten, unter Berücksichtigung der zur Zeit der Entscheidung vorliegenden Befunde und Erkenntnisse als vertretbar angesehen werden kann“ (OLG Hamm, U. v. 03.06.1983 - 20 U 8/83).
    „Ein Versicherer kann im allgemeinen davon ausgehen, dass die von einem niedergelassenem Arzt/Zahnarzt gewährte Heilbehandlung kunstgerecht ist, zur Diagnose und/oder Therapie geeignet und damit in aller Regel medizinisch notwendig ist“ (LG Köln, U. v. 02.04.1991 - 25 O 281/90).