Januar 2006
Die Zeiten, in denen Krankenversicherungen sämtliche Kosten anstandslos erstattet haben, sind lange vorbei. Dies gilt nicht für die gesetzliche, sondern auch für die private Krankenversicherung. Je nachdem, welchen Versicherungsschutz der Einzelne genießt, sind unterschiedliche Verfahrensschritte einzuhalten.
Gesetzliche
Krankenversicherung:
Ob Kuren, Behandlungskosten, Hilfs - oder Heilmittel, die
gesetzlichen Krankenversicherungen sind zurückhaltend
mit der Kostenübernahmeerklärung. Wie soll sich
ein Versicherter also verhalten, wenn seine Krankenkasse
einen entsprechenden Antrag abgelehnt hat?
Zunächst besteht die Möglichkeit, gegen den Ablehnungsbescheid der Krankenkassen, wenn er rechtlich einen sog. Verwaltungsakt darstellt, Widerspruch zu erheben. Ab Zugang des Bescheides läuft die sog. Monatsfrist. Es ist also auf die fristgemäße Einlegung des Widerspruchs zu achten. Einzelheiten ergeben sich aus der Rechtsbehelfsbelehrung. Fehlt diese, gilt die Monatsfrist nicht.
In
dem Widerspruch ist der geltend gemachte Anspruch detailliert
zu begründen, ggf. durch Vorlage ärztlicher Atteste.
Die Entscheidung, ob der Widerspruch Erfolg hat ,obliegt
dem so genannten Widerspruchsausschuss. Wird dem Widerspruch
nicht abgeholfen, besteht die Möglichkeit, Klage vor
dem Sozialgericht zu erheben. Versicherte zahlen für
dieses Verfahren keine Gerichtskosten. Alternativ besteht
auch die Möglichkeit, Beschwerde beim Bundesversicherungsamt,
der Aufsichtsbehörde der Krankenkassen, zu erheben.
Generell
lässt sich sagen, dass über Erfolg oder Misserfolg
der Klage im Einzelfall nach Einholung eines Gutachtens,
das heißt, dass die Übernahme von Kosten zumeist
auf Grundlage eines Gutachtens durch den Medizinischen Dienst
der Krankenversicherung entschieden wird. Je nach Ausfall
des Gutachtens fällt die Entscheidung des Widerspruchsausschusses.
Die Entscheidung des Widerspruchsausschusses wird in einem
so genannten Widerspruchsbescheid dem Versicherten mitgeteilt.
Ab Zustellung dieses Bescheides läuft wiederum eine
Monatsfrist. Auch hier ist auf die fristgerechte Einlegung
der Klage zu achten.
Mit der Klage ist der geltend gemachte Anspruch wiederum genau zu begründen, die erforderlichen Unterlagen sind beizufügen. Spätestens zu diesem Zeitpunkt empfiehlt sich die Inanspruchnahme anwaltlicher Hilfe.
Private Krankenversicherung:
Auch private Krankenversicherungen prüfen zunehmend
kritisch, ob alle eingereichten Rechnungen zu erstatten
sind. Gerade im Bereich der alternativen Heilmethoden, neuartiger
Behandlungsmethoden und sehr teuren Therapien, finden zunehmend
Kürzungen statt.
Generelle Aussagen zu der Frage, was private Krankenversicherungen
in welchem Umfang erstatten müssen, sind schon deshalb
nicht möglich, weil sich der Leistungsanspruch maßgebend
am jeweiligen Versicherungsvertrag bzw. Versicherungsumfang
orientiert.
Anders als die gesetzlichen Krankenversicherungen gibt es
keinen gesetzlichen Leistungskatalog, an dem sich zu orientieren
wäre.
Im
Gegensatz zu gesetzlich versicherten Patienten müssen
privat Versicherte keinen Widerspruch erheben. Sie wenden
sich mit einem formlosen Schreiben an ihre private Krankenversicherung
und begründen, warum der Anspruch auf Erstattung der
geltend gemachten Kosten besteht. Auch hier empfiehlt sich,
ärztliche Bescheinigungen und oder Stellungnahmen beizufügen.
Ist eine Krankenversicherung weiterhin nicht bereit, die
geltend gemachten Kosten zu erstatten, kann Klage erhoben
werden. Zuständig ist nicht das Sozialgericht; zuständig
ist vielmehr je nach Streitwert das Amts- oder Landgericht.
Amtsgerichte entscheiden bis zu einem Anspruch von 5000€.
Sollte wegen der Höhe des geltend gemachten Anspruchs
das Landgericht zuständig sein, muss sich der privat
Versicherte durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen: vor
den Landgerichten herrscht Anwaltszwang.
Im Gegensatz zu den gesetzlichen Krankenversicherungen entscheiden
die privaten Krankenversicherungen zumeist auf Grundlage
einer Stellungnahme ihrer beratenden Ärzte. Diese,
zumeist bei den privaten Krankenversicherungen angestellt,
sind für eine sehr restriktive Auslegung des Begriffs
der medizinischen Notwendigkeit bekannt.
Zumeist wird daher die ablehnende Haltung bis zu einer Entscheidung
des Gerichts beibehalten.
Ablauf
des Verfahrens:
Unabhängig davon, ob eine private oder eine gesetzliche
Krankenversicherung auf Zahlung oder Kostenübernahme
verklagt wird, gestaltet sich der Verfahrensablauf nahezu
identisch. Nach Eingang der Klageschrift und der Klagerwiderung
der Gegenseite, wird zumeist ein Beweisbeschluss des Gerichts
gefasst, in dem die zu klärenden medizinischen Fragen
einem Sachverständigen vorgelegt werden. Von dem Ergebnis
des Gutachtens hängt die Entscheidung des Gerichts
ab.
Zumeist geht es dabei um die Frage, ob die durchgeführte
Behandlung oder die Verordnung eines bestimmten Präparats
medizinisch indiziert, das heißt notwendig gewesen
ist. Dazu sollte man wissen, dass die Therapie grundsätzlich
im Ermessen des Arztes liegt.
Die Frage der medizinischen Notwendigkeit muss ohnehin den
behandelnden Ärzten überlassen bleiben. Ihnen
ist dabei ein Ermessensspielraum eingeräumt, da es
sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff handelt (vgl. AG
München U. v. 25.04.1991 - 171 C 671/91).
So ist bereits entschieden worden, dass die medizinische
Notwendigkeit in aller Regel gegeben sein wird:
„Eine Heilbehandlung ist dann als medizinisch notwendig
anzusehen, wenn die Entscheidung des behandelnden bzw. einweisenden
Arztes, bestimmte Heilmaßnahmen für notwendig
zu erachten, unter Berücksichtigung der zur Zeit der
Entscheidung vorliegenden Befunde und Erkenntnisse als vertretbar
angesehen werden kann“ (OLG Hamm, U. v. 03.06.1983
- 20 U 8/83).
„Ein Versicherer kann im allgemeinen davon ausgehen,
dass die von einem niedergelassenem Arzt/Zahnarzt gewährte
Heilbehandlung kunstgerecht ist, zur Diagnose und/oder Therapie
geeignet und damit in aller Regel medizinisch notwendig
ist“ (LG Köln, U. v. 02.04.1991 - 25 O 281/90).